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福建省福州第十八中学防控新型冠状病毒14天体温监测表

姓名：

班级：       

联系电话：

日期

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年 月   日

2021年   月   日

2021年   月 日

2021年   月   日

上午8:00体温（℃）

下午15:00体温（℃）

日期

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年 月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

上午8:00体温（℃）

下午15:00体温（℃）

本人承诺以上内容全都属实！ 学生签名：                      家长签名：                     

                                                            福建省福州第十八中学 2021年7月21日 制

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年级/班级

姓名

性别

是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

是□

否□

过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例

是□

否□

是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触

是□

否□

过去 14 天是否与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触

是□

否□

过去 14 天是否去过疫情中、高风险地区

是□

否□

是否被集中医学隔离观察

是□

否□

如存在以上任意一种情况，请详细说明，并提交48小时内核酸检测阴性的医学报告：

本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担

由此带来的全部法律责任。

承诺人：                       

年   月   日

德甲直播意见：

审核人：

年   月   日

福州第十八中学2021级新生健康信息承诺书

姓   名

年级/班级

性     别

手机号码

本人承诺：

1.本人及其家庭成员没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例

2.本人及其家庭成员没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触

3. 本人及其家庭成员过去 14 天没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触

4.本人及其家庭成员过去 14 天没有去过疫情中、高风险地区

5.本人及其家庭成员没有被集中医学隔离观察或留观后已解除医学观察

6.目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

如存在以上任意一种情况，请详细说明接受健康管理、医治、相关健康检测情况：

本人及其家庭成员对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：               

年    月    日